Arbeiten Sie in einem Lebensmittelbetrieb?*JaNein

Name des Betriebes?

Werden Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung betreut oder sind dort tätig? (Schule, Altenheim o. Ä.)?*JaNein?

Name der Einrichtung?

Ist Ihnen bekannt, ob es in der Einrichtung eine Häufung von ähnlichen Erkrankungen. gab bzw. gibt?*JaNein?

Fanden in den letzten 6 Monaten Blut-/Organ- oder Gewebespenden statt?*JaNein?

KrankenhauseinweisungJaNein

Beginn Stationäre Behandlung

Ende stationäre Behandlung

Name des Krankenhauses

War eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich?JaNein

Erkrankung während des Krankenhausaufenthaltes ?JaNein

Waren Sie in den letzten zwei Wochen vor der Erkrankung im Ausland?*JaNein

Wenn ja, in welchem Land?

Beginn des Auslandaufenthaltes

Ende des Auslandaufenthaltes

Hotel/Ort

Wurden in den letzten drei Tagen vor der Erkrankung folgende Unternehmungen durchgeführt? Restaurant/Gaststätte Besuch von Feiern/ Festen

Wenn ja, wo genau?

Vermuten Sie eine mögliche Infektionsquelle?

Wünschen Sie eine telefonische Kontaktaufnahme ?JaNein