Name*

Vorname*

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse

Fallnummer

Krankheitsbeginn

Krankheitsende

Husten von mehr als 14 Tagen Dauer*JaNein

Atemgeräusche (Giemen) *JaNein

Erbrechen*JaNein

Erbrechen nach Hustenanfällen*JaNein

AtemnotJaNein

Atemstillstand bei Säuglingen?*JaNein

Wurden Sie oder Ihr Kind gegen Keuchhusten geimpft?JaNein

Wann?

Wie oft?

Datum der letzten Keuchhusten-Impfung:

Name des Keuchhusten-Impfstoffes:

War eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich?JaNein

Wenn ja, in welchem Krankenhaus?

Mussten Sie intensivmedizinisch behandelt werden?JaNein

Wurde die Laboruntersuchung im Rahmen einer Impftiter-Bestimmung durchgeführt?JaNein

Wurde eine antibiotische Therapie eingeleitet?JaNein

Werden Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung betreut oder sind dort tätig? (Schule, Altenheim o.Ä.)?JaNein

Befinden sich Menschen mit geschwächtem Immunsystem, Schwangere oder Säuglinge in Ihrem Umfeld?:JaNein

Fanden in den letzten 6 Monaten Blut-/Organ- oder Gewebespenden statt?JaNein

Sind weitere Mitglieder Ihres Haushaltes erkrankt?JaNein

Sind weitere Mitglieder Ihres Haushaltes erkrankt?*JaNein

Person 1: Name, Vorname

Geburtsdatum

Wurde eine Labor-untersuchung veranlasst??JaNein

Person 2: Name, Vorname

Geburtsdatum

Wurde eine Labor-untersuchung veranlasst?JaNein

Wünschen Sie eine telefonische Kontaktaufnahme?JaNein