Name*

Vorname*

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse

Fallnummer (falls vorhanden)

Geburtsdatum

Krankheitsbeginn

Krankheitsende

Fieber*JaNein

Husten*JaNein

Muskel-, Glieder-, Rücken- oder Kopfschmerzen*JaNein

Beatmungspflichtige Atemwegserkrankung?JaNein

Trat das akute Atemnotsyndrom (ARDS) auf?JaNein

Pneumonie (Lungenentzündung)?JaNein

Krankenhauseinweisung aufgrund der Erkrankung?JaNein

Wo?

Vom:

Bis:

Wurden Sie gegen die saisonale Influenza geimpft?JaNein

Wann?

Name des Impfstoffes:

Wenn ja: War diese Impfung mehr als 14 Tage vor dem jetzigen Erkrankungsbeginn?JaNein

Wurden Sie gegen SARS COVID geimpft?JaNein

Wann?

Name des Impfstoffes:

Wurden Sie gegen das Respiratorische-Synzytial-Virus (RSV-Virus) geimpft?JaNein

Wurden Sie gegen den RSV-Virus geimpft?

Name des Impfstoffes:

Arbeiten Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung (Kindergarten, Pflegeheim, Schule)?

Name der Einrichtung:

Fanden in den letzten 6 Monaten Blut-/Organ- oder Gewebespenden statt?JaNein

Sind weitere Mitglieder Ihres Haushaltes erkrankt?*JaNein

Person 1: Name, Vorname

Geburtsdatum

Wurde eine Nasen- bzw. Rachenabstrich untersucht?Ja

Person 2: Name, Vorname

Geburtsdatum

Wurde eine Nasen- bzw. Rachenabstrich untersucht?JaNein

Wünschen Sie eine telefonische Kontaktaufnahme?JaNein